（高血壓患者特別注意）一個常被忽略的診斷-原發性高醛固酮症

參考：Am J Kidney Dis. 82(3):333-346. Published online March 23, 2023

參考：CJASN 18: 1631–1633, 2023.

什麼是醛固酮（aldosterone）？

Aldo-：aldehyde，醛類，

-sterone：steroid，類固醇的意思，

兩個字根合起來就是醛固酮。

醛固酮由腎上腺（最外層的腎上腺的小球區，zona glomerulosa）所分泌的內分泌賀爾蒙；

作用在分布於身體各處的醛固酮受體，產生下游的反應：

在遠端腎元（distal nephron）的集尿小管（collecting duct）上的主要細胞（principal cell），透過增加上皮細胞鈉離子通道的表現（ENaC，epithelial sodium channel），增加鈉離子的再吸收（reabsorption），改變腎小管上皮的電荷，使成負電荷，進而促進鉀離子（以及氫離子）的排出（secretion），可以記成：留鈉排鉀。（主要的作用）

（增加鈉離子再吸收的同時，會同時吸收水分子，維持鈉離子濃度的恆定，血中容積增加，形成高血壓的症狀）

（鈉鹽與水分吸收增加，造成高血壓，您一定會想到，這樣的狀況是否會造成水腫；但實際上，原發性高醛固酮症的患者，不會有水腫的狀況，這個狀況叫做aldosterone escape，醛固酮逃脫現象，這是一個正常的生理代償現象，使身體達到一個新的平衡狀態，不至於產生水腫）

（若是合併心臟衰竭或是肝硬化的狀況，醛固酮逃脫現象就不會發生，而會有水腫的現象）

更多關於：Aldosterone escape phenomenon，醛固酮逃脫現象。(待)

2. 在更遠端的集尿小管，促進酸（H+，氫離子，就是酸）的排出，可以記成：排酸，跟個前面一起記成：留鈉排氫鉀。（排出氫離子的機轉：間接依靠ENaC創造的腎小管上皮的負電荷所生之引力，與醛固酮直接刺激氫離子幫浦排出氫離子）

引用：The patient with metabolic alkalosis, DOI: 10.1080/17843286.2018.1539373, 文中的Ref 16

Mineralocorticoids stimulate the apical sodium channel and basolateral Na/K ATPase in the principal cell of the collecting duct. Na + reabsorption gener- ates an electronegative charge in the tubular lumen, increasing distal tubule hydrogen and potassium secretion through the apical potassium channel. Mineralocorticoids also directly stimulate H+ ATPase in the intercalated cells [16]. This leads to metabolic alkalosis with hypokalemia [17,18] (Figure 1)

引用：The patient with metabolic alkalosis, DOI: 10.1080/17843286.2018.1539373

3. 作用在其他器官組織，像是：心臟，腎臟，血管⋯等地方，產生發炎反應（inflammation）以及纖維化（fibrosis），為造成心臟衰竭，與慢性腎臟病的重要機轉之一。

醛固酮（aldosterone）受到哪些因素刺激而分泌？

醛固酮是：腎素-血管收縮素-醛固酮系統（Renin-Angiotensin-Aldosterone System, RAAS）之中，最下游的內分泌賀爾蒙，主要受血管收縮素Ⅱ的刺激而分泌。（體液容積或是血壓過低造成腎臟灌流不足，會刺激腎臟分泌腎素，進而促進下游血管收縮素Ⅱ的產生）
醛固酮也會受到血中上升的鉀離子刺激而分泌，進而促進腎臟排出多餘的鉀離子，幫助維持血液中電解質恆定。
腦下腺垂體前葉分泌的腎上腺皮質激素（Adrenocorticotropic hormone, ACTH），ACTH會刺激腎上腺皮質的形成和分泌糖皮質激素（尤其是cortisol）；另一方面，ACTH也會刺激醛固酮的分泌。（相較於血管收縮素Ⅱ以及鉀離子的影響程度較低）。

什麼是原發性高醛固酮血症？會有什麼症狀？

西元1954年，Jerome Conn第一次描述此疾病（因此原發性高醛固酮血症也叫做Conn’s syndrome），顧名思義：原發性高醛固酮血症就是血中有過多的醛固酮賀爾蒙；以高血壓為主要表現，並易有低血鉀的傾向（目前已知並不是必要的表現，大約只有9-37%的患者有低血鉀的表現）；另外，患者也會有代謝性鹼血症（metabolic alkalosis）的表現。

低血鉀大多無症狀，其他常見的症狀：肌肉無力，消化不良，腸蠕動下降，便秘，

因為這個疾病的高盛行率，若是沒有治療常會造成後續嚴重的併發症，而且一旦被診斷出來，治療並不是太困難，因此，原發性高醛固酮血症值得更積極地篩檢。

相較於傳統的原發性高血壓的患者，因為原發性高醛固酮血症的次發性高血壓患者，有較高的心血管疾病的風險，較嚴重的心血管疾病的併發症，即使是相同的血壓控制，也具有一樣的趨勢（較高的心血管風險）；

心血管疾病包括了：中風，冠心病，心房顫動，心臟衰竭。

原發性高醛固酮血症的患者的心血管疾病風險，或是心房顫動的風險，都會因為接受腎上腺切除治療，或是足夠劑量的醛固酮受體抑制劑之後，得到風險的下降。

另一方面，原發性高醛固酮血症，相較於原發性高血壓的患者，具有較高的慢性腎臟病疾病的風險。

也有研究指出，兩倍的醛固酮血液濃度，增加11%的慢性腎臟病風險。

代謝方面，高醛固酮血症會增加胰島素阻抗，增加糖尿病與代謝症候群的風險。也有研究發現，高醛固酮血症也和睡眠呼吸中止症也有相關。

原發性高醛固酮血症的盛行率有多高？

西元1954年，Jerome Conn第一次描述此疾病時，認為大約有20%的高血壓患者有原發性高醛固酮血症（隨著更多的研究，現在看起來是真知灼見）。

此疾病被提出之初，初期的研究因為取樣以及研究方法偏誤的關係，甚至認為原發性高醛固酮血症只有1%的盛行率（目前已被認為沒有這麼少，因次應該加強篩檢）。

Aldosterone to Renin ratio（醛固酮/腎素的比值）as a screening test（當作篩檢的檢查）（抽血）。

醛固酮/腎素比值大幅應用於篩檢之後，盛行率增加了5至10倍（新加坡：4.5%，明尼蘇達：10.8%）；

大幅篩檢之後也發現，原發性高醛固酮血症的患者之中，『低血鉀的比例只有9-37%』。

大幅篩檢之前只針對高血壓合併低血鉀的患者，或是高血壓合併腎上腺腫瘤的患者，因此在大幅篩檢之前的盛行率只有大約1％。

更有研究針對沒有高血壓的患者做研究，發現臨床上沒有高血壓的患者，抽血檢查也有可能符合原發性高醛固酮血症的診斷；

Ann Intern Med. doi:10.7326/M17-0882

同一個研究也提出一個新發現：即使有些患者，臨床上血壓正常，沒有症狀，抽血不符合原發性高醛固酮血症的診斷（原發性高醛固酮血症的血中腎素會被血中高醛固酮濃度抑制），但是在臨床上也呈現了：跟血中醛固酮濃度正相關的高血壓風險；

這現象代表了：

原發性高醛固酮血症並不單純是一個一翻兩瞪眼的診斷，而是一個連續性的臨床表現，從嚴重難治型的高血壓，到臨床表現不明顯的疾病前期（或稱作亞臨床）（subclinical primary aldosteronism）（renin independent aldosteronism），從輕到重的表現，呈現一個連續性的疾病光譜。

Ann Intern Med. doi:10.7326/M17-0882

哪些族群建議篩檢原發性高醛固酮血症？

篩檢的對象，對篩檢的結果影響很大。

如果在第一線的家庭醫師診所，針對所有高血壓的患者作篩檢，盛行率大約在5.9%；若是在接受難治高血壓患者被轉介的院所，盛行率可以高達12%。

也就是說，經過有經驗的醫師初步篩檢，再做進一步的檢查，可以大幅提高診斷率。

下圖可以看見，不同等級的高血壓患者，有不同高醛固酮血症的盛行率。

難治型高血壓的盛行率明顯較高。（甚至高達29%）

高血壓合併低血鉀的族群，有高達28.1%的盛行率。

特別值得注意的是，

高血壓合併睡眠呼吸中止症的族群，診斷高醛固酮血症的盛行率可以高達34%。

另外，

腎上腺腫瘤的族群，